Антон Захаров: Здравствуйте, уважаемые зрители. Сегодня, в продолжение прошлого ролика, где мы говорили о верхней трети лица, мы поговорим о средней трети лица. В эстетической хирургии это одна из самых сложных анатомических зон и в ней есть масса операций и подходов к решению эстетических задач, поэтому давайте поговорим о них в целом и попытаемся разобраться в этом хитросплетении.
Для начала, средняя треть лица – это то, что между межзрачковой линией и основанием носа. То есть это середина, и именно она чаще всего обеспечивает нам восприятие композиции лица в целом, то есть является доминантной зоной на лице в очень большом числе случаев. С какими же жалобами пациенты обращаются к эстетическому хирургу для работы в этой зоне? Чаще всего это вялая кожа в области нижних век, мешки под глазами, они же в нашей практике называются грыжи орбитальной клетчатки. Это круги под глазами или дефицит объема, который визуально беспокоит наших пациентов, в нашей терминологии это элементы скелетизации орбиты. Это малярные мешки, о которых мы говорили в отдельном ролике, то есть зоны регионарного лимфостаза в области скул, толстые носощечные валики, центральный отдел – носогубные складки, провисание ткани щеки. Это, в целом, основные жалобы, которые беспокоят наших пациентов в средней трети лица.
Какие же операции есть для того, чтобы работать с этой частью композиции? В целом их пять групп. Первая – это два вида блефаропластики, трансконъюктивальная и открытым доступом. Трансконъюктивальная – это с доступом на конъюктиве, то есть без наружного разреза. Открытым доступом – это с разрезом под ресницами, это понятно из названия, и она же называется классической блефаропластикой.
Вторая группа операций – это лифтинг средней трети лица, он же часто используется как синоним, чек-лифтинг. Он выполняется в двух вариантах, непосредственно чек-лифтингом чаще всего называются операции по лифтингу средней зоны через доступ под ресницами. Это коммерческое название этой операции. Вторая операция – эндоскопический лифтинг средней зоны лица, то есть через доступ на виске. Два варианта, и они имеют принципиальное отличие, я об этом в дальнейшем расскажу вам.
Третья группа операций – это скуловая имплантация или имплантация орбитального края. То есть установка имплантов либо из силикона, либо из «Медпора», «Порекса» и разных современных материалов в область скулы и орбитального края для увеличения фронтальной проекции или боковой проекции скулы. Это третья группа, о которой мы говорим.
Четвертая – это липофилинг, то есть пересадка жировой клетчатки в области нижних век или в области малярного мешка, области скул. Последняя, пятая группа – это разного рода мероприятия по работе с кантальными связками. То есть операции по изменению формы глазной щели, либо укреплению и стабилизации формы глазной щели, такие как кантопластика и кантопексия.
Давайте поговорим чуть более детально о каждой из этих пяти групп и посмотрим, какие операции в нашей современной практике используются и дают хорошие результаты, а к каким нужно относиться с неким сомнением.
Первая группа – это блефаропластика. Как я уже говорил, она бывает трансконъюктивальной, без наружного разреза. Крайне часто пациенты приходят к пластическому хирургу и говорят заведомо: «Я хочу блефаропластику без разрезов снаружи, таким доступом», – но они не владеют информацией о показаниях к этой операции, и часто их запрос не может быть удовлетворен. Эта операция подходит только очень молодым людям, у которых нет избытков кожи, нет избытков покровов, у которых нет избытков круговой мышцы глаза, которая лежит под кожей, у которых идеальный тургор тканей, и в принципе, есть только мешки под глазами и все.
Чаще всего речь идет о пациентах с врожденной слабостью тарзоорбитальной фасции, то есть перегородки, разделяющей полость орбиты и мягкие ткани лица. В этом случае даже у 17-18-летней девушки могут быть большие мешки под глазами за счет несостоятельности этой самой глазничной перегородки. Такой пациент действительно подходит для трансконъюктивальной блефаропластики.
Когда же подобную операцию пытаются выполнить пациентке с выраженными возрастными изменениями в области нижних век, с наличием избытка вялой кожи, ослабленной круговой мышцей глаза, то, конечно, это гарантирует отрицательный эстетический результат.
Был такой тренд определенное время, когда сочетали трансконъюктивальную блефаропластику с активной работой с агрессивными косметологическими лазерами в попытке сократить вот эти избытки кожи, которые остаются после этой операции, то есть чтобы избежать этого эффекта пустого мешка, когда грыжу убрали, мешки под глазами устранили, а вялая кожа провисла еще больше за счет уменьшения объема.
Но в целом, это не увенчалось успехом, и не могло изначально им увенчаться, потому что там не только кожа и грыжа, там есть еще средний сегмент, средний слой ткани – это круговая мышца глаза и связанные с нею структуры, которые точно так же ослабляются, провисают при наличии вот этих мешков под глазами, то есть грыж орбитальной клетчатки. И на эти слои в случае такого подхода, когда используется лазер плюс трансконъюктивальная блефаропластика, никакого воздействия не оказывается. Соответственно, они не позволяют получить классный эстетический результат. Снаружи кожа улучшилась лазером, грыжи удалены, но средний сегмент ткани остался нетронутым, не перемещенным, и в целом это делает методику и сам подход подобный несостоятельным.
Часто в практике эстетических хирургов подобным путем идут, когда у пациента есть большой риск укорочения нижних век либо деформации глазной щели при выполнении классической блефаропластики. Да, есть такие пациенты, у которых анатомия орбиты, анатомия связочного аппарата век невыигрышная для выполнения нижней блефаропластики классическим доступом. Тогда использование трансконъюктивалки позволяет уйти от риска осложнений, уйти от риска деформаций, заранее понимая, что эффект от этих манипуляций будет недостаточным, такое компромиссное решение.
Но если хирург имеет полноценную подготовку, хороший арсенал методик в своих руках, владеет ими, правильно оценивает сложность анатомической ситуации, строение орбиты пациента, то он может подобрать эффективную тактику без вот таких компромиссных решений, получить классный результат практически при любой анатомии орбиты.
Резюмирую: трансконъюктивальная блефаропластика подходит только очень юным людям с идеальным состоянием покровных тканей. Во всех остальных случаях лучше выбирать классическую блефаропластику и чаще всего в сочетании с какими-то еще методиками, о которых мы сейчас будем говорить.
Второй операцией из первой группы является классическая блефаропластика. Это одно из старейших вмешательств, которое есть в арсенале нашей профессии. Она изобретена очень давно и претерпела большую эволюцию в ходе своего существования в нашей практике, но в той форме, в которой она принята к исполнению на сегодня, она позволяет поработать с избытками вялой кожи и мешками под глазами, то есть грыжами орбитальной клетчатки. Она заключается в выполнении доступа непосредственно под ресницами.